1. Nazwa i data kursu: *
   Diagnostyka ultrasonograficzna w medycynie ratunkowej - 3-5.11.2016 r.
2. Tytuł zawodowy:  
3. Imię i nazwisko: *
4. Specjalizacja:  
5. Nr prawa wykonywania zawodu:  
6. PESEL: *
7. Nazwa ukończonej uczelni/wydział;  
8. Miejsce pracy/pełnienia służby: *
9. E-mail: *
10. Nr telefonu kontaktowego:  

11. ---

    Dane do faktury*:
12. *jeśli uczestnik szkolenia życzy sobie faktury  
13. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu realizacji przez Wojskowy Instytut Medyczny procesów związanych z realizacją usług szkoleniowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późniejszymi zmianami) *
    zgoda
    
14. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez Wojskowy Instytut Medyczny w celach marketingowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późniejszymi zmianami)  
    zgoda
    
15. Akceptuję regulamin sprzedaży usług szkoleniowych *
    Tak
    Nie
    
16. Security Code: *
    Reload Image
    
17.  
    Please check the required fields

    

Dziękujemy za zgłoszenie. Potwierdzenie zostanie wysłane na adres e-mail podany w formularzu.

:: PHP FormMail Generator ::